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府谷縣人民醫院臨床用血管理規范

2014-08-05 10:35:11 來源:府谷縣醫院 瀏覽:1305

                                         府谷縣人民醫院臨床用血管理規范
    為加強我院臨床用血管理,推進科學合理用血,保護有限的血液資源,保障臨床用血安全和醫療質量,依據《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》、《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療事故處理條例》等法規,制定本規定。
                                                         第一章  總 則
    第一條 本規定所稱臨床用血是指為在我院實施診療的患者提供的成分血或全血,包括異體血和自體血。
    第二條 由榆林市市血液中心供給我院的血液,首先用于保障臨床急救用血的需要,其次為治療用血;急救用血優先擇期手術用血。
    第三條 成立醫院臨床用血管理委員會并履行以下職責:
(一)認真貫徹臨床用血管理相關法律、法規、規章制度、技術規范和標準,制訂本機構臨床用血管理的規章制度并監督實施;
(二)評估確定臨床用血的重點科室、關鍵環節和流程;
(三)定期檢查、分析和評估臨床用血情況,開展臨床用血質量評價工作,提高臨床合理用血水平;
(四)分析臨床用血不良事件,提出處理和改進措施;
(五)指導并推動自體輸血等血液保護及輸血新技術的開展;
(六)監督職能部門對醫務人員進行臨床用血管理法律法規、規章制度和臨床合理用血知識培訓與考核;
(七)承擔醫院交辦的有關臨床用血的其他任務;
(八)醫院臨床用血管理委員會應設立常設機構或秘書人員,負責協調、監督各職能部門執行醫院臨床用血管理委員會相關決議。
    第四條 在臨床用血管理過程中,各職能部門應分別履行其相應職責:
(一)輸血科組織協調臨床供血,從輸血技術上協助和指導臨床科室開展科學合理用血工作;制定年度全院用血計劃;參與疑難危重患者病例討論,提供輸血會診意見;協助醫務科做好臨床輸血相關培訓、考核工作;每年初向院輸血管理委員會提交上一年度全院臨床用血情況總結分析報告,對存在問題提出整改意見;
(二)醫務科負責定期組織對各臨床科室、門診部參與臨床輸血的醫護人員開展輸血相關法律法規、臨床輸血操作規范、輸血不良反應識別與處置、輸血相關風險、臨床合理用血等知識的培訓與考核;
(三)輸血管理委員會負責全院臨床用血工作的監督、檢查、評價工作。參與調查、分析、處理嚴重輸血不良反應及事件,提出干預及改進措施;
第五條 臨床科室應當對輸血患者及家屬進行必要的輸血風險教育,在診療過程中,積極動員患者家屬、親友、所在單位以及社會人員積極進行互助獻血的宣傳動員。
臨床科室對輸血患者或家屬輸血知識宣教覆蓋率要求達到100%。 
                                                     第二章  血液的調配與保存
    第六條 輸血科對血液中心配送的血液要進行嚴格檢查,檢查內容包括:血液送達時容器內溫度、血站名稱及其許可證號、血源號、血型、血液品種、采血日期、有效期、采血操作人員編號、血袋編號、儲存條件等。檢查合格后做好詳細的入庫登記。對血液包裝不符合國家衛生標準和要求的、送達時容器內溫度超出規定范圍的應拒收。
    第七條 輸血科對驗收合格的血液按不同品種、血型、規格和采血日期(或效期),分別貯存于專用設施內。
    第八條 輸血科貯血設施及保存條件應符合國家相關規定要求;對血液保存溫度實施24小時監測。血液報廢時,應詳細登記,填寫血液報廢申請單,經科主任(或授權人員)審批簽字后,按規定銷毀。
                                                    第三章  臨床用血申請與審批
    第九條 對臨床用血,科室應根據患者治療需要制定科學、合理的用血計劃,按規定時限和要求將輸血申請單送交輸血科。
(一)輸血申請單由經治醫師填寫,按用血審批權限審簽;
(二)輸血申請單和血標本標簽的填寫應項目齊全,字跡清楚,內容準確無誤,對有輸血史、過敏史的患者需特別注明。對不符合規定的,輸血科應要求重新填寫合格后方可安排備血;
(三)擇期治療用血和擇期手術用血的申請單和血標本必須于計劃用血前三日內送達輸血科,以保證輸血科有時間調配血液并完成輸血相容性檢測工作,確保臨床用血安全;
(四)住院患者申請急診用血時,必須提前與輸血科電話聯系,雙方達成一致意見后方可提交輸血申請單和血標本,輸血科應按約定的時限提供相應的血液成分。
    第十條 臨床常規用血申請超過24小時、臨床備血申請超過72小時,仍需繼續用血時,須重新填寫輸血申請單。配血標本72小時內有效,超過72小時后需重新抽取血標本。對于產生不規則抗體的患者,則按需留取血標本。
    第十一條 臨床用血要嚴格掌握適應證,遵循科學、合理原則,不得浪費和濫用血液。
(一)手術及創傷輸血
    ⒈紅細胞:用于血容量基本正常或低血容量已被糾正而需要提高血液攜氧能力的患者。低血容量患者可使用晶體液或膠體液糾正。
⑴血紅蛋白>100g/L,原則上可以不輸;
⑵血紅蛋白<70g/L,應考慮輸;
⑶血紅蛋白在70-100g/L 之間,根據患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。
    ⒉血小板:用于血小板數量減少或功能異常伴有出血傾向或表現的患者。
⑴血小板計數>100×109/L,可以不輸;
⑵血小板計數<50×109/L,應考慮輸;
⑶血小板計數在50-100×109/L之間,應根據是否有自發性出血或傷口滲血決定;
⑷如術中出現不可控滲血,確定血小板功能低下,血小板輸注不受上述計數指標限制。
    ⒊新鮮冰凍血漿:用于凝血因子缺乏的患者。
⑴PT或APTT>正常1.5倍,創面彌漫性滲血;
⑵患者急性大出血輸入大量庫存紅細胞懸液后(出血量或輸血量相當于患者自身血容量);
⑶病史或臨床過程表現有先天性或獲得性凝血功能障礙;
⑷緊急對抗華法令的抗凝血作用。
(二)內科輸血
    ⒈懸浮紅細胞:用于紅細胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀的患者。血紅蛋白<60g/L或紅細胞壓積<0.2時可考慮輸注。
    ⒉血小板:結合血小板計數和臨床出血癥狀決定是否輸注血小板,血小板輸注指征:
⑴血小板計數>50×109/L ,一般不需輸注;
⑵血小板10-50×109/L ,根據臨床出血情況決定,可考慮輸注;
⑶血小板計數<5×109/L ,應立即輸血小板預防出血。
    預防性輸注不可濫用,防止產生同種免疫導致輸注無效。有出血表現時應一次足量輸注并計算CCI值。輸注后1小時CCI>10或24小時CCI>5為輸注有效。
    CCI=(輸注后血小板計數-輸注前血小板計數)×體表面積(M2)/輸入血小板總數
注:體表面積(M2) =0.0061×身高(cm)+0.0128×體重(kg)-0.01529
    ⒊新鮮冰凍血漿:用于各種原因(先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等)引起的多種凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏,并伴有出血表現的患者。一般需輸入10-15ml/kg體重新鮮冰凍血漿。⒋洗滌紅細胞:去除全血或懸浮紅細胞中含有的某些成分(如蛋白質、抗體、補體、代謝廢物等),防止輸血不良反應的發生,適應證包括:
⑴對血漿蛋白過敏的患者;
⑵ABO亞型患者;
⑶高鉀血癥及肝腎功能障礙患者;
⑷陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥的患者。
    第十二條 臨床用血審批權限要求
(一)同一患者一天申請備血量少于800毫升的,由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請,上級醫師核準簽發后,方可備血。
(二)同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的,由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請,經上級醫師審核,科室主任核準簽發后,方可備血。
(三)同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的,由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請,科室主任核準簽發后,報醫務科批準,方可備血。
  以上第二款、第三款和第四款規定不適用于急救用血。
    第十三條 臨床用血科室必須指派授權的醫護人員到輸血科取血,實習、輪轉醫護人員和臨床研究生可以執行取血環節相關工作,但首次取血必須在帶教老師指導下完成。嚴禁非醫護人員取血。
    第十四條 發放、領取血液時,雙方應嚴格執行查對制度。輸血科工作人員先查驗申請單,確認符合要求后與取血人員共同查對患者信息(姓名、住院號、血型等)、血液信息(血源號、種類、血型、血量、有效期),并核對配血單,兩者必須完全相符;最后查驗血液外觀、質量及血袋有效期,發現不符合規定要求的,不得發放和領取,雙方確認無誤后共同在配血單上簽字。配血單歸入患者病歷保存。
    第十五條 為避免血液浪費,同時不影響輸血救治,原則上對每位患者每次取血量進行如下限定:(一)紅細胞一次最多取4個單位;
(二)血漿一次最多取5個單位,血漿置換患者除外;
(三)機采血小板一次最多取1個單位;
血液成分一旦發出,離開發血窗口,若非質量原因,一律不得退回。
    第十六條 輸血科不得將無償獻血的血液進行有償買賣,不得將不合格的血液向臨床提供。
    第十七條 外院因搶救患者需要從我院調劑血液時,由輸血科上報醫務科,經院領導審批后方可實施。
                                                        第四章  臨床輸血
    第十八條 輸血必須嚴格執行輸血技術規范和操作規程。對需輸血的患者,在輸血前必須進行相關血清學檢查,檢查項目應包括乙肝五項、HIV抗體、HCV抗體、梅毒螺旋體抗體,檢測率必須達到100%。急診患者也應在輸血前留取血標本送檢。
    第十九條 嚴格履行輸血治療知情同意簽字制度。患者輸血前要簽署輸血治療知情同意書;在征得患者或親屬同意并簽字后方可實施輸血。
    第二十條 臨床用血科室應積極推廣普及成分輸血、自體輸血和互助獻血。臨床用血科室成分血使用率應達到98%。
    第二十一條 臨床用血科室在輸血前,應由兩名醫護人員認真核對血袋標簽及發血單信息,內容應包括血源號、血型、成分名稱、規格、血液有效期、血袋有效期、患者姓名、血型和住院號,確認無誤后,方可進行輸血。發現血袋標簽信息與發血單信息不符、血液成分超過有效期或血袋超過有效期等問題時,應禁止使用并退回輸血科。
    第二十二條 科室因故更改臨床用血日期,應及時通知輸血科,由開單醫師到輸血科更改輸血申請單上的用血日期,并簽字蓋章。
    第二十三條 輸血患者發生輸血反應時,參照附件《輸血不良反應診斷及處理原則》相應規定進行處理并及時上報輸血科,輸血科對發生的輸血不良反應進行調查、分析,提出預防、整改措施。
    第二十四條 患者輸血后發生乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒可經輸血傳播的疾病,經臨床科室、患者本人或家屬反饋到輸血科,懷疑或認為是由輸血導致傳播疾病時,輸血科在開展自查、舉證的同時應及時上報醫務科、醫院感染管理科、臨床用血管理委員會,由醫務科組織開展相關調查,各部門應積極配合調查工作,最終形成調查處理意見,通報患者及家屬。
    第二十五條 血液發出后,對應的供、受者配血標本須保留7天。血袋須由臨床科室使用專用容器送輸血科保留24小時以備查對,24小時后按醫療廢棄物相關處理要求統一銷毀,并做好記錄。
    第二十六條 輸血相關醫療文書應按照以下要求完成:
(一)病歷首頁:血液成分名稱、數量、是否自體輸血及數量需要填寫準確、完整;
(二)輸血治療知情同意書:必須嚴格簽署,內容準確,不能漏項、涂改。一次診療過程或一次住院過程中進行多次輸血治療的,可以只簽署一份輸血治療知情同意書;
(三)輸血申請單:內容填寫完整,數據準確,輸血前檢查嚴格按最近一次檢驗結果填寫,嚴格執行三級審批、簽字制度,按照醫師用血權限提交輸血申請;
(四)輸血醫囑:輸血治療必須有對應的醫囑,護士嚴格按照醫囑完成相應輸血治療;
(五)病程記錄:每次輸血都應在病程記錄中進行詳細記錄,內容應包括三個部分:輸血前評估(輸血前臨床癥狀及實驗室檢查指標描述)、輸注過程描述(輸注成分、數量,輸注過程中、輸注后有無不良反應發生)、輸注后療效評價;
(六)護理記錄:應包括明確的輸血時間、輸血量、輸注過程描述;
(七)手術記錄:患者術中輸血,手術記錄中必須有準確的輸血相關記錄;
(八)麻醉記錄:患者術中輸血,麻醉記錄中必須有準確的輸血相關記錄;
(九)手術護理記錄:患者術中輸血,手術護理記錄中必須有準確的輸血相關記錄;
(十)術后病程記錄:要求同手術記錄;
(十一)出院記錄:應對住院期間輸血情況進行說明,如果進行過多次輸血治療,可以將相關記錄進行匯總描述。
    上述輸血醫療文書中,除輸血申請單、知情同意書由輸血科保存以外,其余均應隨病歷保存。
    第二十七條 臨床用血科室應對每位患者輸血后療效進行基本評價,對發生輸注無效的患者要積極查找原因,必要時請輸血科會診,共同制定下一步用血方案,相關資料信息應詳細記錄在病程記錄中。
                                                       第五章  自體輸血
    第二十八條 自體輸血一般包括貯存式自體輸血、稀釋式自體輸血和回收式自體輸血。 
                                                       第六章  互助獻血
    第二十九條 患者家屬、親友、所在單位及社會的互助獻血工作由患者所在科室負責組織宣傳動員,輸血科負責血液調配和保存。在血液供應短缺時期,輸血科將依據血液庫存狀況確定互助獻血血型、血量以及提前備血的時間,及時通知相關科室主管醫師。
由患者所在科室開具互助輸血申請單,患者親友持個人有效證件到輸血科登記。
    第三十條 互助獻血原則上應在相同血型供、受者之間進行,特殊情況下可以不同型互助獻血,由輸血科進行調劑。當患者不再需要互助血液時,由輸血科統一調配。
    第三十一條 對互助獻血者進行的獻血前健康征詢、以及其他注意事項由輸血科負責解釋。
                                                第七章 血液庫存預警、通報制度
    第三十二條 建立血液庫存預警制度。參照近三年臨床用血統計數據,制定各種血液成分極低庫存、低庫存、最佳庫存、高庫存閾值或范圍區間及對應的血液保障政策和應對預案。輸血科根據血液庫存狀態及近期臨床用血需求確定血液調配、訂購計劃,最大限度保障臨床用血需求。
    第三十三條 輸血科通過醫院網站、通信工具、電子郵件等形式將血液庫存預警信息及時通報給臨床用血科室,以便臨床科室能及時調整收容策略及手術計劃。 
                                                  第八章  臨床輸血準入制度
    第三十四條 建立并實施臨床輸血準入制度,對所有參與臨床輸血活動的醫護人員實行準入管理。科教科每年組織兩次臨床醫護人員輸血理論與操作規范的培訓及考核,考核合格后方可上崗職業。
    第三十五條 將輸血理論與操作規范作為否決項納入初中級醫師、護士規范化考核內容。
    第三十六條 科教科與輸血科共同編寫《臨床醫護人員輸血知識培訓大綱》及配套輔導材料,內容應該涵蓋:輸血相關法規、輸血適應證的選擇、輸血知情同意、輸血申請與審批、標本采集與運送、血液成分輸注前的保存、輸注前的核對、輸血流程管理、輸血不良反應的臨床表現及處理原則、輸血療效評估及輸血相關記錄要求等。
    第三十七條 科教科應每年至少組織一次輸血相關知識的繼續教育培訓。培訓計劃由科教科制定并組織實施,培訓記錄存檔備查。連續三年以上無繼續教育培訓記錄者,暫停輸血資格,直至補充培訓后恢復資格。
                                              第九章  臨床用血公示、評價及獎懲制度
    第三十八條 建立臨床用血公示、評價及獎懲制度。醫務科將以科室、病區、病種、主診醫師為考評對象,定期檢查、公布臨床用血情況,將檢查結果納入醫院目標考評體系,對不合理用血、不規范用血進行處罰;對節約用血、規范用血以及積極推廣自體輸血、互助獻血的科室或個人進行表彰。
    第三十九條 臨床用血公示內容:
(一)每月通報醫院用血量前3名科室名單(按人均手術用血總量、人均手術紅細胞用量、人均手術血漿用量和人均手術血小板用量進行排名);
(二)每月通報人均用血量(包括手術用血和治療用血);
(三)外科科室每月手術每臺次用血量與上年度同期相比的增長率;
(四)內科科室每月輸血患者平均用血量與上年度同期相比的增長率;
(五)手術備血、內外科用血規范性、合理性評價抽查結果。
    第四十條 臨床輸血評價內容:
(一)手術備血規范性評價:術前不按照程序備血而術中需要輸血的;
(二)內、外科輸血指征合理性評價:患者臨床癥狀或實驗室檢查結果不符合輸血指征要求,且在病程記錄中未做任何特殊說明而進行輸血的;
(三)輸注過程評價:對于輸血患者,病程記錄中無輸血相關描述;
(四)輸血后療效評估:評估內容不準確、不完整,無任何評估內容者;
(五)臨床輸血相關醫療文書完整性、規范性評價:由病案室牽頭,輸血科配合,每季度每個病區抽查輸血患者病歷不少于5份。記錄前后不一致,或與實際情況不符;對于輸血患者病歷中缺少《輸血治療知情同意書》或缺少輸血前傳染病檢測結果的病歷直接定為丙級病歷,按相關病歷管理要求進行處理;
(六)備血患者因故取消用血計劃,經治醫師應在第一時間通知輸血科,以便輸血科及時調配血液。因經治醫師通知不及時而導致的血液報廢,其責任由經治醫師承擔。
    第四十一條 本規定自下發之日開始施行,由輸血委員會負責解釋。

   
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